导读：桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤出自《金匮要略·水气病脉证并治》，本方为桂枝去芍药汤和麻黄附子细辛汤的合方，故治两方之合并证。本方可用于皮肤病的医治，尤其是顽固性银屑病。
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤
《金匮要略·水气病脉证并治》云：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。”
本方条文，历来令人隐晦。隐晦处在于各家对气分的理解，以及对本条文及上下一条文的理解，皆莫衷一是。何谓气分？尤怡认为：“气分，即寒气乘阳之虚而结于气者。”并认识到：“不直攻其气，而以辛甘温药行阳以化气，视后人之袭用枳、朴、香、砂者，工拙悬殊矣”。明确点出了，此谓“心下”，并非心下胃脘部不能使用枳、朴、香、砂等健胃消痞药，与后一条文“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”有异，然所言未尽。
《医宗金鉴》则断然认为：“气分以下十六字，当是衍文……必是错简在此”，此未识仲景本意也。著名西医大家朱良春教授独具慧眼，朱老认为：从临床实际来看，一些风湿性、肺源性等心脏病的患者，在病情发作期，恒可见心下坚大如杯，因而笔者益信此条“气分”证乃心气内结使然。仲景之所以将枳术汤条文附于后，乃示人以用药
皮肤病使用
本方活用移治皮肤病，重在取方中麻黄轻可去实，能彻上彻下，彻内彻外，宣透玄府毛窍，流通气血，破癥坚积聚；附子配桂枝，振奋阳气，鼓邪外出；细辛辛温，能除冷风顽痹，祛风寒湿邪。姜、枣、草安中和胃，使祛邪而不伤邪气。故以此方加减，多顺应于顽固而久治不愈的皮肤病，如顽固性银屑病、特应性皮炎、顽固性慢性湿疹，以及硬皮病、皮肤血管炎等，常有不测之效。
顽固性银屑病，尤其顽固性斑块型银屑病，冬重而夏轻者，说明有寒邪或寒湿闭郁之病机存在，结合病人体质、舌脉：体质强壮，肌肤坚实，平素甚少汗出，舌象见水湿、水饮征象者，常属麻杏苡甘汤方证；在此基础上恶寒明显，稍见疲倦者属麻黄附子细辛汤方证；体质偏虚，肌肤不甚坚实，但平素亦少汗出，舌象有水湿、水饮征象者，属桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方证。医治上皆应因势利导，开通玄府，发散寒湿，使蕴阻于肌肤之寒湿随汗而去，常使顽疾得愈。
此类方证银屑病皮疹，亦有见疹色鲜红、肌肤灼热，甚或见舌红者，病机与单纯血分有热不同，皆寒湿郁闭，日久化热，不得宣透所致，故禀“火郁者发之”之义，亦当以本类方治之，而不可用药一凉再凉，直至寒湿层层叠加，皮疹永无愈期。
医案分享
颜某，男性，13岁，2010年11月12日初诊。
患银屑病5年，多方医治，食纳、睡眠正常。舌体略胖大，舌质淡红略暗，苔白，脉沉弦。诉平素不易汗出，但若汗出畅快则皮疹有好转。其父母带之多方就医，皮疹均未完全衰退。
四诊合参，患者舌象并无明显热象，且舌体大，舌质略暗舌苔白，提示内有水湿蕴阻。患者诉平素不易汗出，汗出畅快则皮疹会好转，更提示需发越水湿方可病愈。
故予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加减以发越水湿，处方：熟附子15g，麻黄9g，细辛6g，桂枝10g，生姜10g，大枣20g，荆芥10g，防风10g，羌活10g，独活10g，土茯苓30g，丹参20g，炙甘草6g，蜂房15g，15剂。
2010年12月18日，其家人诉服前方后皮疹好转很多，余无不适。遂再予前方30剂。
2011年2月10日，患者发来电子邮件: “通过这几个月的医治，皮癣几乎看不见了，只是大腿上仍然可见一些红色皮癣，皮屑掉落全无，也无瘙痒情况，总的来说挺好的。”并附照片多张，证明皮疹已基本衰退，遗留淡褐色色素沉着。仅腰背、大腿少许红色皮疹。嘱前方中加入鸡血藤30g以养血活血。后又间断服药30余剂，除头皮少许皮疹外，余皆衰退，了无踪影。家人还欣喜地透露，以前常发鼻血，至今不断未再发作。
按：患者形体中等，食纳、睡眠、二便皆正常，除满身红斑、鳞屑外，似无更多信息可资辨证，临床很容易陷入“无证可辨”的境地，或者以先入为主之观点，仅取养血活血、润肤止痒为治。然细察病情，仍有蛛丝马迹可寻，其一为舌象，舌质淡红，说明无热象。舌体偏大，舌质略暗，舌苔白，提示内有水湿蕴阻；而为患者诉平素不易汗出，汗出畅快则皮疹会好转。此强烈提示了水湿蕴阻肌肤、玄府闭塞之病机存在，也更强烈地提示了人体具有的“汗出皮疹好转”的“自然疗能”，若能因势利导顺其“自然疗能”而诱导之、驱策之、扶助之，则病愈可期也。故本案取桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤以开通玄府，疏通毛窍，发越水湿，使蕴阻于肌肤之水湿随汗而去，故病愈甚速。
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