《伤寒论》的五个泻心汤，都是针对心下痞而设。如半夏泻心汤医治“痰气痞”，大黄黄连泻心汤医治“火热痞”，附子泻心汤医治“寒热痞”，生姜泻心汤医治“饮气痞”，甘草泻心汤医治“客气上逆痞”。我们从《伤寒论》看，这五个泻心汤并不排在一起，而是参差于结胸、悬饮、水气等证之间，以资对比鉴别，宾主假借，从而加强了辨证论治的效果。
“心下痞”可见于伤寒，又可见于杂病，为临床常见的一种疾病。它的成因，可来自于伤寒的误下，又可发生于饮食不节和脾胃不和，故它应属于脾胃病的范畴之内。但是，“心下痞”的病位却赋予了一定的辨证意义。因为“心下”处于胸之下，腹之上的夹隙，而为阴阳之交，所以脾气之升，胃气之降无不以“心下”的交界为必由之路。因而，“心下痞”的出现，多反映人的阴阳上下不和，升降不利，以及脾胃失调的问题。
“心下痞”和“胁下痞”，在病机上有些类似，都属于阴阳各半的病位，只不过一在身侧，一在身中罢了。痞者塞也。“心下痞”指的心下（相当于胃之上脘）发生痞塞，这是气机不利的病变，并无实邪凝结，故有“但气痞耳”之说。所以，用手按之濡软无物而为辨。也有个别患者，亦可见到心下突起一包，形如鸡卵大小，用手按之则消，抬手则随之而起。这种病情也同属于“气痞”的范围，而不必为之惊慌。另外，《伤寒论》记载的“心下痞”是没有疼痛的，但临床观察，不痛与痛两种情况皆有，为此不要一刀切，庶免于片面。
我体会：泻心汤的五个“心下痞”应分为两类：半夏、生姜、甘草泻心汤证，属于脾胃不和，升降失调的一类；大黄黄连泻心汤、附子泻心汤属于火上水下、阴阳不交的一类。两类心下痞，病变却有脾胃、心肾之分，但都以上下、升降的阴阳失调为成因，故可以综合在一起讨论。现将两类心下痞证候分析如下：
一、脾肾不和痞类
（1）痰气痞
症状：心下痞塞不适，呕吐，恶心，大便作泻，每日两三行，不成形，脉来弦滑，按之无力，舌苔白腻。
治法：和胃涤痰，调中消痞
方药：半夏泻心汤：半夏、干姜、黄连、黄芩、人参、甘草（炙）、大枣。
方义与分析：
半夏泻心汤，属于“八法”中的和法。它的煎法同小柴胡汤，也要“去滓重煎”，而且两方也只是一药之差（小柴胡汤多一味柴胡，半夏泻心汤无柴胡而多一味黄连）。所以，一和少阳之气，一和脾胃之气，为后世医家开辟了和解法的治病途径。
半夏泻心汤治心下痞，早已被人所公认，按照注家的意见，此方是治“痰气痞”的，余对此说昔常疑之。后在临床治某司机的心下痞，而兼有呕吐之证，遂按“痰气痞”治，仅服一剂，大便泻白色痰涎甚多，病竟从此痊愈，方知古人之言，信不我欺。
（2）饮气痞
症状：心下痞鞭，时时嗳气，带有“食臭”味，而大便作泻（比半夏泻心证下利更重），腹中不时发出肠鸣音。并且还可兼见胁下疼痛，或者小便不利，下肢浮肿等证，脉沉弦无力，舌苔多呈水滑。
治法：补脾和胃，温散水饮
方药：生姜泻心汤：生姜、干姜、半夏、黄连、黄芩、人参、炙甘草、大枣。
方义与分析：
本方即半夏泻心汤添加了一味生姜。此因痞挟饮气，非生姜之辛则不能健胃散饮而消水气。清人吴谦则主张本方应加茯苓以利水饮，验之临床，其说可信。
余曾治男性患者丁某，年47岁，主诉，胃脘痞满，时而隆起一包如鸡卵大小，按之即没，手抬又起，并不疼痛，且频频嗳气，带有食臭味，腹中作响，胁下疼痛，面目虚浮，小便少，脉沉，舌苔水滑。余辨为“饮气痞”，用生姜泻心汤加茯苓，服两剂而心下之包消，痞满觉舒，又服数剂，而病痊愈。
（3）客气上逆痞
症状：心下痞鞭，胀满，干呕，心烦不得安，腹泻日数十行，腹中肠鸣，水谷不化。脉来濡缓无力，舌质淡，苔薄白。
治法：温中补虚，平抑客气
方药：甘草泻心汤：甘草（炙）、大枣、干姜、半夏、黄连、黄芩。
方义与分析：
本方没有人参，根据半夏、生姜两泻心汤皆有人参的推断，以及《金匮要略方论》记载有人参，本方应加人参，是乃零落之误。
本方与半夏泻心汤的药味相仿，所不同的是本方以甘草为君，故其剂量又大于它药，至于重用甘草之义，取其补中益气，以缓客气之逆，寓有强主弱客的辨证思想。
二、心肾水火不交痞类
（1）火热痞
症状：心下痞，按之濡软不鞭，心烦，尿黄，或兼鼻衄，脉关上浮，或见数滑，舌质红绛，苔薄黄。
治法：清热消痞
方药：大黄黄连泻心汤：大黄、黄连。
方义与分析：
“火热痞”为心火不下交于肾，反气痞于心下，乃是火上水下，水火不交的一种病变。《伤寒论》对此证的描述比较简单，只提了一脉和一证。
一脉，就是“关上浮”，关脉是候中焦病的，“浮”在此泛指阳脉而论。关上见阳脉，反映了中州有火热之邪的问题。
一证，指“心下痞，按之濡”。濡通软，即心下虽然痞塞，而按之却又柔软不硬。说明此证并非实邪结聚。如果把一证一脉联系起来分析，就不难看出这种心下痞属于火热之痞而非其它气痞。
余于1967年，参加赴甘肃医疗队，治一吕姓农民，牙痛腮肿，心下痞满而烦，其脉滑数，舌苔薄黄。辨为心火痞塞而不下交于肾。乃用大黄10克、黄连10克，用滚开白水浸渍代茶，约服一碗，其病遂愈。
（2）寒热痞
症状：心下热痞，兼见恶寒汗出，脉寸关浮而尺反沉。
治法：温寒固本，清热治本，标本兼顾
方药：附子泻心汤：附子、黄连、黄芩、大黄。
方义与分析：
本方的药物有寒有热，医治应分标分本，使各司其职，煎法要求用滚开水以渍三黄，取其气寒以清泄心下之热痞，又专煎附子，取其味厚力雄，而温补肾阳之虚，然后兑在一起服之，则温阳固本，清热消痞并行不悖。
三、总结
约而言之，这两类不同的“心下痞”有清浊之分与寒热之别，然其病位必始于心下者，以心下为阴阳之夹界，气之上下必经之路故也。在五个泻心汤中，又可归纳为二，即以半夏泻心汤为首的脾胃升降不利痞，以大黄黄连泻心汤为首的水火不交痞。至于在两方基础上的加减变化，则因人、因证而异，应明乎心，应乎手，触类而通之。如斯，则又非五个泻心汤所能尽之矣。
四、个人观点：
以上是刘渡舟教授观点，笔者结合本人所学所验认为《伤寒论》131条明确提出“痞”的成因：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”，这条比较“结胸”与“痞”的成因，前者是发于阳而误下，后者是发于阴而误下。笔者在认为“发于阳”即病起于“中风”，“发于阴”即病起于“伤寒”，因而本条“痞”的成因，是指先是太阳伤寒，即外感寒邪在表的前提下，若经过误下则邪气入里，是成痞证的成因。“误下”是痞证的基本条件，在多条痞证条文中均有强调，如《伤寒论》156条说“本以下之，故心下痞”，244条说“但心下痞者，此以医下之也”，《金匮要略》二十二篇7条又说“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞”，均是强调了误下在痞证生成的重要因素。
除了误下以外，“伤寒”的前提亦是另一重要条件。如在《伤寒论》149条说“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解……但满而不痛者，此为痞”，本条先是“伤寒”的基础而见柴胡证，因而选用小柴胡汤，但紧接在误下以后，假若仍见柴胡证，则可继续选用小柴胡汤，假若不见柴胡证而见“但满而不痛者”，此即属痞证，可知“伤寒”而“误下”是痞证生成的重点缘由。“伤寒”而误下是一般心下痞发生的成因，但并非所有心下痞必须要误下。《伤寒论》131条的目的只在强调“结胸”与“痞”两者均可误下而来，是从其病证转归而判断误下前的邪气性质前提，131条目的并非说“痞”与“结胸”必须是有误下的基础，
现代解释“痞证”的时候，多理解为“中焦”的寒热错杂，而忽略了寒邪在下焦的病位特点。在《伤寒论》151条说“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳”，本条一开首说的“脉浮而紧”是太阳伤寒的典型脉象，如大青龙汤证见脉浮紧，可是被误下以后，这里说“紧反入里”，紧脉是“伤寒”的典型脉象，如在《伤寒论》第3条说“脉阴阳俱紧者，名为伤寒”可证，本句重点是对“里”一字的解释，张仲景的“里”是专指“下焦”，因而这里说“紧反入里”，是强调寒邪因误下以后入内到下焦，是痞证的次要病位。这方面例证仍有不少，如《伤寒论》152条十枣汤证同样见“心下痞硬满”，其缘由是“表解里未和也”；又如153条说：“太阳病，医发汗，遂发热、恶寒；因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独……”太阳病经过发汗与误下后出现心下痞，这里解释为“表里俱虚，阴阳气并竭”，“表虚”是指太阳病因发汗太过后继而出现恶寒，这是阳气受伤的反映，但及后又再经过误下，使里气受伤，因而表里阴阳俱虚。
在《辨不可下病脉证并治》中说：“动气在下，不可下。下之则腹胀满，卒起头眩，食则下清谷，心下痞也……脉濡而紧，濡则胃（赵本、医统本并作‘卫’）气微，紧则营中寒；阳微卫中风，发热而恶寒；营紧胃气冷，微呕心内烦。医为（赵本作‘谓’）有大热，解肌而发汗。亡阳虚烦躁，心下苦痞坚。表里俱虚竭，卒起而头眩。客热在皮肤，怅怏不得眠。不知胃气冷，紧寒在关元……”本条一开始亦指出心下痞是因误下引起，后段更指出了，因为胃气虚或卫气虚（两者基本同义，胃气虚可导致卫气虚），且营气受寒所伤，故文后说：“不知胃气冷，紧寒在关元。”值得留意文中说的“紧则营中寒”，由于心下痞是因寒邪在下焦，而下焦是藏营血之所，因而营气受寒邪所伤后则营气不通，如在《金匮要略》五篇9条说“营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御”，由于营气不通，导致卫气亦不能行，故此三焦的营卫不能宣散，是导致心下痞的缘由。“寒伤营”与“卫中风”的理论，是导致误下后“痞”与“结胸”不同的次要缘由。在《辨脉法》中说“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤营”，由于寒邪伤营，故“病发于阴”而误下之后，邪气入里在下焦，假若是“病发于阳”即发于中风，而风邪伤卫，卫气出于上焦，因而误下后其病位在上焦而成结胸。
痞原意是“堵塞”的感觉而不包括“满”，从其病机特点来说，痞、满、硬可理解为不同程度的逐渐加重。心下痞的特点是“按之自濡”，“濡”即强调并非到了“满”的程度，是一种按下柔软的空虚感，同时有上下不通之堵塞感觉。“心下痞”出现的缘由，是由于下焦营血受寒邪所伤，因而营卫不通，而由于“心下”是上焦下部及膈上的特殊部位，一方面“膈”阻隔了中上焦之气，另一方面上焦心肺能够宣散营卫之气出表，假若营卫不通则最先出现病在“心下”。“心下痞”、“心下满”以及“心下硬”该当理解为三种逐渐加重的程度，例如“胸满”一证是由于上焦营气不通所引起的，由此理解“心下满”当是一种营气不通之象，相比“胸满”较轻，而比“心下痞”较重；至于“心下硬”在《伤寒论》中多称为“心下痞硬”，反映其满更甚，在《伤寒论》158条张仲景自注说：“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”，硬是客气上逆所引起的证候，反映本身营卫不通，再加上客气上逆较重，使营卫不通加重，故此成硬。单纯“痞”出现在心下，反映本身营气偏虚相对较轻，而无其他邪气在上焦阻滞。从上一段的讨论进一步问，假若因营卫不通而出现痞，为何并非出现在上焦的其他部位如“胸中”、“心中”？其实亦可出现在此等部位，例如在《伤寒论》166条说“胸中痞硬……此为胸有寒也”，又如《金匮要略》九篇5条说“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满”，但此两证中并非因营气不足而引起，而是由于上焦有邪气或气滞不通所致，故此若单纯见“心下痞”，反映本无邪气在上焦阻滞，而只是由于营卫不通所致。
少阳病的病机特点是“胃虚而虚热上炎，热在上焦”，而泻心汤证当属于少阳病的概念范围。另从五首泻心汤中皆用“黄连”，可知其证有“胃热”，但是此处“胃热”并非“实热”，而是如上述引文158条说的“客气”，张仲景强调这一种热并非“邪热”，不是邪气与邪气相结而成之热，笔者在《伤寒六经原意·客气》一文中指出，“客气”是一种特殊的致病因素，由于胃虚而虚阳上逆所生的阳热之邪，按现代的认识可理解为“内生之邪”。痞证的“客气”上逆，是由于误下后使胃气受伤，因而胃虚而内生虚热上炎。至于在158条所描述的是强调客气上逆可出现“硬”，而在其他心下痞的证情中并不一定见“硬”，反映其客气上逆较轻，只是一般的虚热上炎、热在上焦。
因而在痞证与表证同时出现时，医治当“先表后痞”，这一治则亦同时反映了痞证的邪气偏虚较小柴胡汤证为轻。在《伤寒论》164条中说“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”，本条指出在误汗与下之后，出现痞证与表证同时兼在，需要“先表后痞”，解表可以使用桂枝汤。除此之外，例如在《金匮要略》二十二篇7条中说“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之”，本条虽然并非表证，而“吐涎沫”当属于“上焦寒水”之证，如《金匮要略》七篇5条说“此为肺中冷，必眩、多涎唾”，十二篇4条说“水在肺，吐涎沫，欲饮水”，十四篇2条更说“上焦有寒，其口多涎”，假若在上焦有寒水而同时兼有痞证，由于痞证同时兼有虚热上炎、客热在上焦的病机，假如先治痞则使上焦寒水加重，故此亦先治上焦之寒水，以小青龙汤治之。纵观上述两条先后治则的例证，均是用上桂枝汤与小青龙汤以治表与上焦，但是假若在小柴胡汤证中，由于“血弱气尽”而邪气在里的缘故，即便有表仍不可用一般解表之方，需要使用小柴胡汤“表里同治”，由此反映痞证的下焦营血偏虚较轻，即便寒邪在下焦，但是由于邪气仍能抗邪，假若表邪仍在可先使用发汗治之，没有小柴胡汤证不可发汗的禁忌。
总之“心下痞”的病机，是由于太阳伤寒而误下，寒邪伤下焦营气，导致营卫不通；又因误下使胃气受伤，使胃虚而出现虚热上炎、热在上焦。在营卫不通而加上虚热在上焦的病机特点，使营卫气机不通特别出现在“心下”此一特殊部位。由于在邪气偏虚、营卫不通及虚热上炎，因而产生了不同程度的痞证及其兼证，故此需要以不同的“泻心汤”治之。
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